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2020辽宁卫生政策法规:病历书写的基本要求

来源:辽宁卫生人才网 时间:2020-05-18 18:17:29

辽宁卫生人才网为大家介绍【2020年卫生法规考试资料:病历书写的基本要求】

病历书写的要求可以在事业单位卫生法规的考试中考查一个小的客观题。具体都是一些小点。

1.病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

2.各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。

3.简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字。

病例书写过程中出现错字的,应当用双线划在错别字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。

5.各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间,按照“小时分/上、下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。

6.各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。

7.度量单位必须用法定计量单位。

8.实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。

9.实习医师、进修医师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录,一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

10.书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上,对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录,但必须认真书写首次病程记录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入院后72小时内完成。

当我们熟练的掌握了病历书写的基本要求,并且结合咱们在医院中实习和工作的经历,一般做题的难度是不大的。

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